Studiul urodynamic al vezicii urinare: o descriere a procedurilor

Examenul urodynamic al vezicii urinare este un complex de metode de diagnostic care vizează identificarea bolilor sistemului urinar.

Spre deosebire de cele mai multe metode de diagnostic utilizate in prezenta patologiei evidente, UDI ajuta la detectarea conditiilor ascunse care se pot dezvolta in complicatii mai grave.

În cursul unui astfel de diagnostic cuprinzător, medicul primește o imagine completă a organului studiat, inclusiv dinamica tuturor funcțiilor sale.

Obiective și indicații pentru cercetarea urodynamică

Urodynamica se referă la procesul general al vezicii urinare și al organelor conexe pentru eliminarea urinei din organism. Astfel, scopul cercetării urodynamice este de a evalua funcțiile cumulative și de evacuare ale sistemului urinar.

Metodele UDI sunt deosebit de precise, ceea ce ajută la determinarea fiabilă a cauzei probabile a unei disfuncții.

Un studiu urodynamic determină mai întâi sensibilitatea generală a vezicii urinare, evaluează activitatea uretrei atunci când este plină și identifică, de asemenea, hiperactivitatea posibilă a detrusorului - stratul muscular al vezicii urinare.

În plus, rezistența uretrală în timpul urinării și cantitatea de urină reziduală sunt măsurate. Pe baza rezultatelor obținute, diagnosticul este ajustat și se selectează metodele specifice de tratament.

De regulă, examinarea urodynamică a vezicii urinare este prescrisă în prezența următoarelor probleme:

  • Incontinența urinei în timpul efortului fizic sau a contracțiilor musculare spontane.
  • Curgerea involuntară a urinei cu un îndemn puternic de a urina.
  • Urinare rară sau frecventă.
  • Urinare dificilă sau dureroasă.
  • Durerea în vezică.
  • Dullness sau absența completă a unui sentiment de plinătate a vezicii urinare,
  • Dezuriya.
  • Poliurie.
  • Bolile cronice care nu sunt supuse efectelor terapeutice obișnuite (pielonefrită cronică, cistită, prostatită etc.).

De asemenea, o examinare urodynamică a vezicii urinare poate fi prescrisă pacienților înainte de operațiile chirurgicale asociate cu organele sistemului urinar.

Etapa pregătitoare

Pregătirea pentru examinarea urodynamică a vezicii urinare se efectuează sub supravegherea unui medic. Aceasta ține cont de starea generală a pacientului, pe baza căreia, printre altele, se iau decizii cu privire la oportunitatea de a lua medicamente înaintea UDI.

Pentru a stabili o imagine clinică clară, pacientului i se recomandă să păstreze un jurnal de urinare timp de 5-7 zile înainte de începerea procedurilor de diagnosticare. Este necesar să se înregistreze timpul, frecvența urinării și volumul de urină. De asemenea, este recomandabil să faceți o înregistrare a lichidului pe care îl beți.

Metode de cercetare urodynamică

Metodele de cercetare urodynamică sunt împărțite în mod tradițional și ambulatoriu. Primul tip necesită condiții de laborator. Printre altele, aceasta implică umplerea artificială a vezicii urinare. Metodele ambulatorii sunt concepute pentru a studia dinamica NWO în condiții naturale.

Analiza urinei

Urina de dimineață care sa acumulat peste noapte este cea mai potrivită pentru cercetarea de laborator - analiza acesteia oferă cele mai obiective date. Analiza generală a urinei vă permite să determinați prezența anomaliilor asociate proceselor inflamatorii, să identificați agentul patogen, precum și să detectați semnele îndepărtate ale unor afecțiuni care nu sunt legate de sistemul urogenital.

Urofluometriya

Urofluometria este o metodă relativ simplă de testare a diagnosticului care măsoară viteza de urinare și cantitatea de urină excretată. Cu o oră înainte de începerea procedurii, subiectul trebuie să bea cel puțin un litru de lichid.

Măsurătorile se realizează cu ajutorul unui echipament special, stabilind toți parametrii necesari. Pacientul poate efectua manipulările necesare în mod privat prin apăsarea butonului de pornire al urniflometrului în timp ce este gata să urineze. Datele sub formă de grafice sunt afișate pe ecranul calculatorului.

profilometrie

Profilometria contribuie în principal la determinarea cauzelor incontinenței urinare. În timpul studiului, se măsoară presiunea aplicată de mușchii vezicii urinare pentru reținerea urinei. Datele sunt eliminate printr-un senzor încorporat într-un cateter care este introdus în uretra.

cystometry

Prin această metodă de examinare sunt studiați acești parametri ai vezicii ca volum, sensibilitatea pereților, presiunea intravesică în starea golită și plină, precum și trăsăturile funcționale ale detrusorului și ale uretrei.

Utilizând cystometrie se poate determina prezența unor afecțiuni patologice cum ar fi hiperreflexia detrusorului (apariția contracțiilor detrusorului cu o cantitate relativ mică de lichid în vezică) sau reflexia detrusorului (fără contracții detrusor atunci când vezica este plină).

Recent, noi studii științifice privind morfologia stratului muscular al vezicii urinare și dezvoltarea tehnologiilor de diagnostic au contribuit la utilizarea mai largă a chistometriei în practica clinică.

Tehnica însăși este după cum urmează. La începutul procedurilor de diagnostic, pacientului i se propune să golească vezica. Măsurătorile urofluometrice pot fi efectuate în timpul urinării. După aceea, o soluție salină izotonică este injectată în organul de testare printr-un cateter atașat la un chistometru.

În unele cazuri, dioxidul de carbon este folosit ca substanță de umplere. Cistometrul ar trebui să detecteze apariția primului urgență de a urina - de regulă, apare la introducerea a aproximativ 200 ml. lichid. Apoi, chistograma captează volumul maxim al vezicii urinare, determinată de cea mai mare intensitate a nevoii.

Cu plinitatea maximă a vezicii urinare și starea funcțională normală a stratului muscular, o persoană cu efort voluntar poate menține contracția detrusorului timp de 50 de secunde.

În acest stadiu, dacă este necesar, pentru a iniția un reflex detrusor și a afla imaginea clinică completă, pacientul ar trebui să se miște puțin, după care i se permite să urineze.

La urinare, cistometrul înregistrează o creștere a presiunii cauzată de o contracție a mușchilor vezicii urinare. La presiunea de vârf, pacientul trebuie să suprime din nou reducerea detrusorului. Apoi vezica poate fi golită complet.

cistoscopie

Cistoscopia este o metodă endoscopică pentru examinarea suprafeței interioare a vezicii urinare. Procedura ajută la evidențierea prezenței unor astfel de formațiuni patologice cum ar fi inflamația, focarele de infecție, tumori etc. în cadrul organului de testare, precum și recunoașterea unor complicații renale.

Această metodă vă permite să examinați vizual vezica în sine, uretra și uretere.

Cistoscopia se efectuează utilizând echipament endoscopic, incluzând un cateter cu dispozitive de iluminat și optice. Un cistoscop este introdus în cavitatea vezicii prin uretra. Pentru a reduce sensibilitatea cu astfel de manipulări, a aplicat anestezia locală. Dacă este necesar, poate fi implicată anestezia generală sau anestezia spinării.

În medie, o sesiune de cistoscopie durează 30 de minute. Cu toate acestea, cu o examinare rigidă sau fibrocystoscopică, atunci când este necesară o biopsie sau o intervenție chirurgicală, poate dura până la două ore.

Adesea, după examinarea cistoscopică, pacienții cu experiență de urinare durere dureroasă, arsuri sau crampe. De obicei, aceste simptome dispar în timpul zilei, altfel ar trebui să vă adresați medicului dumneavoastră.

Contraindicații

Studiul urodynamic complex nu este potrivit pentru pacienții cu următoarele afecțiuni și simptome:

  • Sarcina.
  • Formele acute de boli infecțioase ale sistemului genito-urinar.
  • Contracția musculară a sfincterului vezicii.
  • Constricția uretrei.
  • Medicatie pentru o perioada lunga de timp.

Diagnosticul bolilor vezicii urinare

Boala vezicii urinare nu este mai puțin frecventă. Destul de des, ei sunt prost diagnosticați și, prin urmare, tratați ineficienți. În articolul nostru vom vorbi despre metodele de cercetare pe care un medic le poate aplica cu plângerile pacientului despre probleme cu urinarea. Unele dintre aceste metode de cercetare sunt disponibile numai în clinici specializate, inclusiv în afara cadrului garanțiilor de stat de îngrijire medicală gratuită. Prin urmare, urologii nu se referă întotdeauna la aceste proceduri, încercând să facă față bazei lor de diagnosticare. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să fie informat despre existența unor metode moderne de diagnosticare. Vom încerca să oferim aceste informații în articolul nostru.

Principalele metode de diagnosticare a patologiilor vezicii urinare

Principalele metode de diagnosticare a patologiei vezicii urinare:

  • clinică generală;
  • de laborator;
  • ultrasunete;
  • Cu raze X;
  • imagistica prin rezonanță magnetică;
  • urodinamică;
  • endoscopie;
  • histologic (biopsie);
  • neurofiziologice.

Diagnosticarea cuprinzătoare va ajuta la recunoașterea bolii tractului urinar, dar de multe ori este o sarcină dificilă chiar și pentru un specialist cu experiență.

Metode clinice generale

Conversația și examinarea inițială a pacientului sunt cheia unui diagnostic adecvat. Când se clarifică plângerile, acordați atenție tulburărilor de urinare:

  • Ritm (frecvență - în mod normal nu mai mult de 8 ori pe zi, prezența sau absența urinei de noapte).
  • Încălcarea sensibilității vezicii urinare (scăderea sau absența dorinței de a urina, urgia irezistibilă, durerea în cazul îndemnului, senzația de presiune sau distensie la îndemnare, senzația de golire inadecvată).
  • Încălcarea contractilității mușchilor vezicii urinare (jet lent, tensionarea la început, continuarea sau finalizarea urinării).
  • Încălcarea contractilității sfincterului uretral (mușchiul circular, blocarea vezicii) - dificultate la urinare, urinare intermitentă sau întârziată.
  • Modificări comportamentale (limitarea volumului fluidului, folosirea scutecelor, urinarea specială înainte de a ieși).

Medicul poate sugera ca pacientul să păstreze un jurnal timp de câteva zile, în care se va nota cantitatea de lichid consumată, numărul de excursii la toaletă, volumul de urină, semnele incontinenței și momentele în care a apărut (tuse, râs, tulpină).

Asigurați-vă că stabiliți circumstanțele bolii și viața pacientului. Adesea, patologia vezicii urinare este în mod direct legată de boli ale creierului (accident vascular cerebral) sau tulburări de reglementare (vezica neurogenă).

Inspectați abdomenul și palparea (palparea) vezicii urinare. Dacă conține o cantitate suficientă de urină (aproximativ 150 ml), se definește deasupra inimii ca o formă elastică sferică. Studiu efectuat și cu două mâini pe scaunul ginecologic. Ea evaluează, de asemenea, tonusul muscular al perineului, prolapsul organelor interne, la femei - prolapsul vaginului sau uterului, urina spontană la tuse.

Metode de laborator

Analiza generală a sângelui poate varia cu inflamația vezicii urinare: creșterea ratei de sedimentare a hematiilor (VSH), crește numărul de neutrofile. În cazul cancerului de vezică urinară, poate fi observată anemia, ESR semnificativă. Cu toate acestea, aceste semne nu sunt specifice. În analiza biochimică a modificărilor de sânge nu sunt de obicei observate.

Una dintre metodele importante este analiza urinei. Pentru el, este potrivit doar urina proaspătă, luată după toaleta atentă a perineului. Uneori se utilizează un cateter.

Pentru bărbați, oferim un studiu lot de urină, alcătuit din 4 părți. Starea vezicii urinare este caracterizată de a doua parte, iar restul sunt "responsabile" pentru uretra și glanda prostatică.

Prezența leucocitelor, a puroiului, a bacteriilor și a sângelui în urină poate indica probleme. Când apare sânge, se utilizează un test de trei sticlă: pacientul colectează urină în trei recipiente. Dacă sângele este numai în cel din urmă - aceasta indică patologia gâtului vezicii urinare și a bolilor prostatei. Prezența uniformă a globulelor roșii în toate cele trei tancuri este un semn al bolii vezicii urinare sau a rinichiului.

În urină și determinați celulele atipice caracteristice tumorilor. Cu toate acestea, localizarea leziunii este imposibil de determinat printr-o astfel de analiză.

examinarea cu ultrasunete

Se efectuează atunci când se umple vezica urinară. Studiul poate fi efectuat transabdominală (prin peretele abdominal) transvaginal (folosind o sondă vaginală) sau transrectal (cu senzor plasat în rect).

Starea vezicii urinare în sine, prezența unor concremente sau a tumorilor în ea permite judecarea accesului transabdominal. În același timp, sunt evaluate și organele sistemului reproducător feminin (uter, apende), ceea ce este important atunci când se alege o metodă de tratament. Accesul transrectal ne permite să luăm în considerare uretra și părțile inferioare ale ureterelor, inclusiv evaluarea funcției lor contractile.

Examinarea cu raze X

O examinare cu raze X trebuie efectuată în mod obligatoriu pe orice pacient urologic. Pregătirea pentru această procedură este importantă: în ajunul zilei, excludeți legumele, laptele, carbohidrații, faceți o clismă sau utilizați Fortrans în dietă. Dimineața aveți nevoie de un mic dejun ușor (un pahar de ceai cu o felie de pâine albă).

Examenul cu raze X ar trebui să înceapă întotdeauna cu o prezentare generală a tractului urinar. Vă va ajuta să găsiți pietre pentru vezică.

O altă metodă de cercetare este urografia excretoare. Ajută la evaluarea structurii și funcției tuturor părților din tractul urinar, inclusiv a vezicii urinare. Pentru studiu, se injectează o substanță radiopatică în vena pacientului, după care se fac fotografii la intervale corespunzătoare trecerii contrastului prin sistemul urinar. Această procedură ajută la diagnosticarea pietrelor vezicale sau umflături.

Cystografia este o metodă cu raze X în care cavitatea vezicii este umplută cu un agent de contrast. Poate fi înregistrată în timpul urografiei excretoare. O altă metodă este umplerea vezicii cu contrast prin cateter.

Aproximativ 200 ml dintr-un agent de contrast lichid sau gazos se injectează în cavitatea vezicii, apoi se face o fotografie.

Condiția principală diagnosticată cu cistografie este ruptura peretelui vezicii urinare. În plus, imaginea prezintă tumori, pietre, diverticule, fistule ale acestui organ.

În urologia modernă, metodele radiologice de cercetare își pierd valoarea datorită apariției unor metode mai moderne și mai sigure. Practic, singura excepție este cystography mock. Este prescris în principal pentru copii, este efectuat în timpul urinării și ajută la diagnosticarea transferului de urină din vezică către uretere.

Una dintre metodele moderne de recunoaștere a bolilor - tomografia computerizată (CT) și a tipului său - CT multispiral cu amplificare intravenoasă utilizând o substanță radiopatică. Acesta vă permite să obțineți o imagine 3D a unui organ, să diagnosticați tumorile, diverticulele, pietrele vezicii urinare.

Poziționarea tomografiei cu emisie de pozitroni este folosită în principal pentru diagnosticarea tumorilor de organe. Acesta diferă de CT în aceea că radionuclidele speciale, acumulate în țesuturile tumorale, sunt injectate în corpul pacientului. Examinarea foarte informativă a aparatelor combinate pentru tomografie cu emisie de calculatoare și pozitroni.

Imagistica prin rezonanță magnetică

Acest studiu se bazează pe capacitatea atomilor de hidrogen din țesuturile umane de a absorbi energia atunci când sunt injectați într-un câmp magnetic și de a radia energia atunci când îl lasă. Radiația primită este procesată de un computer și devine imaginea corpului investigat. Un avantaj semnificativ al metodei este absența expunerii la radiații.

Studiul se efectuează în special pentru tumorile vezicii urinare. Avantajul său față de tomografia computerizată: o evaluare mai precisă a gradului de invazie (germinare) a unei tumori în peretele unui organ.

Această examinare ar trebui să fie standardul pentru examinarea pacienților urologici. Este foarte informativ și sigur pentru pacient. Acum, în Rusia există o mulțime de echipamente pentru realizarea acestei cercetări. Din păcate, de multe ori nu funcționează în deplină forță datorită numărului redus de personal sau lipsei consumabilelor.

Studiul radioizotopilor

Introducerea în organism a unei substanțe implicate în metabolism, cu o etichetă radioactivă atașată la ea, vă permite să identificați încălcări ale fluxului sanguin și ale nutriției organului de testare.

Renoistografia radioizotopică ajută la diagnosticarea refluxului vesicoureteral - aruncând urină din vezică către uretere. În același timp, în timpul urinării, etichetele radioactive nu ies cu urina, ci penetrează în uretere și rinichi în sus.

Studiu urodynamic

Diagnosticul urodynamic studiază mișcarea urinei prin părțile inferioare ale sistemului urinar. Este o parte importanta a studiului, nu numai in urologie, dar și în alte ramuri ale medicinei: ginecologie, neurologie, pediatrie, chirurgie generala, geriatrie. Din păcate, aceste metode de cercetare nu se desfășoară în toate clinicile, deși oferă informații de diagnostic valoroase.

Studiul urodynamic cuprinzător (KUDI) include următoarele metode:

  • uroflowmetry;
  • cystometry;
  • profilometria uretrei;
  • electromiografie.

Studiul urodynamic este indicat în special pentru incontinența urinară, cistita interstițială, vezica neurogenă.

Pentru a efectua aceste studii, senzori speciali sunt înregistrați în vezică și uretra, care înregistrează modificarea presiunii, și catetere care alimentează și evacuează lichidul. În legătură cu invazivitatea unor proceduri de studiu urodynamice, este discutată fezabilitatea utilizării acestora la toți pacienții.

Uroflowmetrie - determinarea neinvazivă a vitezei, volumului și timpului de urinare. Aceasta sugerează prezența patologiei, dar nu poate clarifica localizarea acesteia.

Cystometria indică modificări ale presiunii intravesice când este umplută cu o soluție neutră printr-un cateter. Ajută la diagnosticarea încălcării contracției peretelui muscular al vezicii urinare, caracterizează starea căilor nervoase responsabile de formarea nevoii de urinare. Cystometria indică distensibilitatea vezicii urinare, hiperreactivitatea acesteia, dar nu evaluează starea uretrei.

Voiding cystometry efectuate în timpul urinării și ajută dezvăluie astfel de caracteristici importante ca contractilității mușchilor vezicii urinare, prezența obstacolelor la urinare, musculare peretelui vezicii coordonare și acțiune sfincterului uretral.

Electromiografia oferă informații despre coordonarea activității tuturor departamentelor vezicii urinare în timpul umplerii și golării.

Profilometria uretrală - înregistrarea presiunii create de zidurile sale. Această metodă vă permite să specificați cauzele incontinenței urinare.

KUDI vă permite să evaluați tulburările de urinare, să stabiliți un diagnostic, să determinați tacticile de tratament. Ca urmare, recuperarea 7 forme urinare de rezultate tulburări Kudi pot fi diagnosticate afecțiuni cum ar fi accident vascular cerebral, scleroză multiplă, boala Parkinson, tulburări ale măduvei spinării, polineuropatiile (de exemplu, diabetul zaharat), encefalopatie, insuficienta vertebrobazilară. Aceste boli ale sistemului nervos provoacă o încălcare a urinării, cauza care este, de obicei, lungă și fără succes căutată de urologi, fără a se recurge la acest studiu.

Atunci când hiperactivitatea vezicii urinare este, de asemenea, utilă studiul neurofiziologic al potențialului somatosensorial evocat și al tomografiei creierului. O astfel de analiză cuprinzătoare va ajuta la determinarea cu precizie a cauzei urinării frecvente fără nici un motiv aparent. El va aprecia modul în care munca bula este controlată de creier. Atribuirea acestor metode de cercetare poate fi un neurolog.

Metode endoscopice

Utilizarea tehnicilor endoscopice a condus la un pas înainte nu numai în diagnosticare, ci și în tratamentul bolilor tractului urinar.

O endoscopie a vezicii urinare este efectuată folosind un cistoscop introdus prin uretra.

Pentru manipulări se utilizează un gel anestezic special, astfel încât procedura este nedureroasă. Folosind un cistoscop special echipat, puteți lua o biopsie, coagulați (cauteriza) țesuturi și alte intervenții.

Cistoscopia ajută la diagnosticarea cistită, urolitiazei, tumorilor și a diverticulului de organe. În același timp, se pot realiza diferite operații: strivirea pietrelor vezicale, biopsia epitelială, eliminarea tumorilor benigne și așa mai departe.

Cromocytoscopia este o metodă pentru a determina în ce parte este localizat un rinichi sau ureter care nu funcționează. Pentru a face acest lucru, se injectează o vopsea în vena pacientului. După câteva minute în timpul cistoscopiei, devine clar că apare urină colorată din gura căruia se găsește ureterul. Dacă după 10 - 12 minute după administrarea colorantului de urină de la o parte și nu a început încă, aceasta indică o scădere a funcției renale excretorii sau reducerea trecerii urinei de-a lungul ureterului.

biopsie

Atunci când se ia o biopsie, se iau bucăți de țesut dintr-un organism viu pentru examinare microscopică. O biopsie a vezicii urinare ajută la diagnosticarea următoarelor boli:

  • benigne și maligne;
  • tuberculoza organelor;
  • cistita interstițială.

De obicei, țesutul este luat cu ajutorul unor pensete speciale în timpul cistoscopiei. Dacă se suspectează o tumoare și dacă este nevoie de mai mult material, se utilizează o biopsie transuretrală cu un curent electric.

Astfel, o varietate de metode de diagnosticare pentru utilizarea lor corectă vă permite să stabiliți cu precizie diagnosticul și să îi ajutați pe pacient. Cu toate acestea, acest lucru necesită nu numai cunoștințele și experiența medicului, ci și prezența echipamentului și a personalului care îl deservește, precum și dorința și interesul pacientului în ceea ce privește rezultatul.

Ce doctor să contactezi

În caz de plângeri de urinare tulburare ar trebui să fie tratate de către un urolog. Cu toate acestea, examinarea inițială și diagnosticarea pot fi efectuate de către un medic generalist sau medic de familie. Cazurile care necesită consultarea unui neurolog, a unui psihiatru și, uneori, a unui specialist în tratamentul tuberculozei sau a oncologului nu sunt mai puțin frecvente.

Diagnosticul vizual al anomaliilor vezicii urinare

Wind D.S. - Veterinar IVTs MBA, specialist în diagnostic vizual, solicitant al Departamentului de Chirurgie Veterinară la Academia de Stat de Medicină și Științe Sociale din Moscova KI Scriabin.

Bobrovsky M.A. - medic veterinar IVTs MBA, absolvent al Departamentului de Chirurgie Veterinară MGAVMiB le. KI Scriabin.

Diferitele procese patologice din vezică sunt destul de frecvente. Este foarte important să se diagnosticheze corect patologia pentru numirea unui tratament adecvat. Acest articol descrie ambele patologii cele mai frecvente ale sistemului urinar și descoperirile rar diagnostice. Pe lângă examinarea metodelor de diagnostic vizual, care pot fi utilizate de medic pentru o vizualizare mai precisă a vezicii urinare în cazuri specifice.

Fig. 1 - imaginea cu ultrasunete a vezicii urinare este normală

Fig. 2 - imaginea cu ultrasunete a vezicii urinare, cu deformarea peretelui de la compresia rectului

Fig.3 - straturile vezicii sunt vizibile pe imagine și se urologizează pe peretele dorsal cu o umbra ecouacustică

Din punct de vedere al diagnosticării cu ultrasunete, vezica urinară este un organ gol, care este echogenic în structură cu un perete hipocoic și situat în cavitatea ventrală a cavității abdominale. (fig. 1) În mod normal, toate straturile sunt bine diferențiate: straturile mucoase și seroase sunt hipoechice (fig.3 - 1.3), stratul muscular este aproape anechogen (fig.3-2).

Cu umplere moderată a urinei, unul dintre organele cele mai ușor de detectat. În timpul studiului, animalul se potrivește în poziția dorsală sau laterală. Scanarea este transabdominală. Dacă animalul este agresiv sau stresul excesiv este periculos și amenință viața animalului, este permisă vizualizarea vezicii urinare într-o poziție în picioare. Planurile de scanare a vezicii urinare sunt segmentale și sagitale.

Pentru o vizualizare completă a organului, trebuie îndeplinite două condiții: o umplere moderată a vezicii urinare și un rect gol. (Figura 1) Cea de-a doua condiție este necesară pentru a exclude deformarea vezicii urinare de intestine plină cu fecale, care poate fi luată în mod eronat ca un calcul sau tumoare (fig.2 - intestinul direct deplasează peretele dorsal al vezicii urinare). Cu o vezică goală, este posibilă cateterizarea și introducerea unei soluții sterile izotonice de 0,9% clorură de sodiu în vezică sau injecție intravenoasă de furosemid la o doză de 2 mg per kg de greutate animală.

Urocistolitizia la animale este destul de frecventă, etiologia este diversă, include factorii climatici, nutriționali, genetici, dezechilibrul hormonal, infecțiile tractului urinar și caracteristicile anatomice. Deci, unele rase de câini sunt purtători ai unei mutații genetice care formează o predispoziție la dezvoltarea urolitiazei. Această anomalie se găsește la câinii din rasa dalmată, la pisici există și o predispoziție, dar este puțin studiată.

Cu ajutorul diagnosticului cu ultrasunete, uroliții din vezică arată ca niște structuri hipo-sau hiperechoice în funcție de densitate. O trăsătură distinctivă a calculului este prezența unei umbre ecologice ecologice, datorită căreia puteți determina densitatea uroliților. Deci, dacă o umbră ecoacustică începe sub un calcul (fig.3), densitatea ei este scăzută, dacă umbra începe în mijlocul calculului și o "ridică", deasupra peretelui dorsal al vezicii urinare (fig.4), densitatea este medie. Dacă, în timpul scanării, vedem doar partea superioară a hiperechoică a calculului, de unde începe umbra ecouacustică și este dificil să se determine forma sa, atunci aceasta indică o densitate mare de urolit. (fig.5).

Fig. 4 - calculul densității medii în lumenul vezicii urinare.

Fig. 5 - (peretele vezicii urinare este slab vizualizat, umbra ecouacustică este vizibilă).

Există cazuri în care diferențierea calculului este dificilă. Asta sa întâmplat cu Chihuahua, care a venit la noi la o recepție într-o stare critică, cu semne de retenție urinară acută. Cu o scanare cu ultrasunete a vezicii urinare, cavitatea vezicii a fost slab vizualizată, a fost o umbra echoacustică clară (Figura 5), ​​pentru a exclude compresia rectului cu mase fecale, sa decis să se efectueze raze X în proiecția laterală stângă. (fig.6). Pe roentgenogramă, calculul care ocupă întregul lumen al vezicii urinare este clar vizibil. A fost efectuată o cistotomie (figura 7), urolitul a fost trimis pentru analiză.

Fig. 6 - radiografie, proiecție laterală stângă, calcul în lumenul vezicii urinare.

Fig.7 - calculul extras după cistotomie.

Uroliții mici sunt ieșiri periculoase din vezică prin uretra, care pot provoca obstrucția uretrei, în special la bărbați, în care uretra are caracteristici anatomice specifice. Cu obstrucția uretrei la scanarea cu ultrasunete nu este întotdeauna posibilă vizualizarea calculului (Fig.8 - vezica aglomerată, uretra în scanarea longitudinală, partea proximală este extinsă, urina anechoică și straturile uretrale sunt vizualizate în lumen).

Fig.8 - vezica urinară și uretra lărgită datorită obstrucției pietrelor.

Fig.9 - concremente în uretra, radiografie în proiecția laterală stângă.

După imagistica cu raze X în proiecția laterală stângă (Fig.9), calculul este vizualizat în lumenul părții distal a uretrei (indicată prin săgeți).

Ruptura vezicii urinare este destul de frecventă în practica unui specialist veterinar. Acest lucru se datorează vătămării (cădere de la înălțime, auto-rănire). Cu ajutorul scanării cu ultrasunete a apărut o îngroșare a peretelui vezicii urinare și prezența fluidului liber în cavitatea abdominală, mai mult în zona vezicii urinare. (Fig.10) Pentru a confirma decalajul, este necesar să se efectueze o cisto-urografie retrogradă cu contrast pozitiv. (Figura 11 cistografie retrograda ventrodorsală). În fig. 11 cavitatea vezicii este parțial colorată, restul agentului de contrast s-a răspândit din vezică și este situat în partea dreaptă a cavității abdominale.

Fig. 10 - Imagine cu ultrasunete a rupturii vezicii urinare, fluid liber în cavitatea abdominală.

Fig. 11 - ruptura vezicii din cauza autotraumului, cistografie retrograda.

Carcinom celular tranzitoriu al vezicii urinare la câine.

Un neoplasm vezical este de obicei o structură eterogenă care iese în lumenul unui organ. Cel mai frecvent tip de tumori de vezică urinară este carcinomul cu celule tranziționale, care se formează din epiteliul epitelial de căptușeală din interiorul vezicii urinare. Neoplasmele vezicii urinare sunt destul de rare, dar, potrivit statisticilor, mai mult de 70% dintre acestea sunt carcinom cu celule tranzitorii.

Există o predispoziție de rasă a acestei boli, cel mai adesea aceasta apare în Terrierii Scotch, Terrierii Albi de Vest, Beagle și Collies.

Cu ajutorul scanării cu ultrasunete, formațiunile pot fi hipo, hiper- și izo-echogenice în comparație cu peretele vezicii urinare și adesea arata neuniforme (fig.12,13). Tumorile sunt localizate în zona gâtului vezicii urinare și pe peretele său dorsal.

Prin ultrasunete, este imposibil să se determine tipul și natura procesului tumoral, este necesară o biopsie pentru aceasta, dar dacă suprafața tumorii este netedă, aceasta poate indica o origine mezenchimală. Uneori este dificil să se diferențieze un cheag de sânge dens de la neoplasmul peretelui vezicii urinare, pentru aceasta este necesar să se recurgă la cartografia Doppler color (CDC). (fig.14)

Cheagurile de sânge organizate și fibrina sunt lipsite de o rețea vasculară și, prin urmare, nu pot avea loci de culoare la DDC (fig.15), spre deosebire de tumori, care, de regulă, sunt bine aprovizionate cu sânge (Fig.14).

Examinarea vezicii urinare

Lasă un comentariu 2,194

Patologiile sistemului urinar nu sunt mai puțin frecvente. Adesea, pacientul este recomandat să efectueze un test de vezică urinară dacă există o suspiciune de patologie a organului respectiv. Pentru a identifica patologia și a prescrie tratamentul corect, trebuie să treceți prin întregul complex de diagnosticare, care va numi un terapeut, un urolog sau un nefrolog. Ca o regulă, diagnosticul implică metode de laborator și instrumentale de examinare a vezicii urinare și a rinichilor.

Metode de anchetă de bază și de screening

Pentru bolile vezicii urinare pentru a explora corpul poate fi mai multe metode, fiecare dintre acestea va dezvălui o anomalie particulară. Principalele metode de diagnosticare sunt:

  • examen clinic;
  • teste de laborator;
  • examinarea ultrasonografică a vezicii urinare;
  • inspecție radiologică;
  • imagistica prin rezonanță magnetică;
  • examen urodynamic;
  • inspecția endoscopului;
  • efectuarea histologiei (biopsie);
  • diagnosticul neurofiziologic.

Folosind toate metodele de diagnosticare, medicii pot studia mai complet abaterea și stabili diagnosticul cât mai exact posibil.

Metode clinice generale la adulți și copii

Examinarea clinică generală a vezicii urinare se află în examinarea inițială a pacientului și în istoricul de colectare. Această metodă este aceeași pentru adulți și copii. Examinarea vezicii urinare la copii se efectuează în prezența părinților care furnizează informații importante despre starea copilului. În primul rând, medicul este interesat de cât de des apare urinarea. În timpul funcționării normale, organul intern de urină este excretat de aproximativ 8 ori pe zi.

Pentru a monitoriza starea și a studia problema în detaliu, medicul curant recomandă să începeți un jurnal pacient și să monitorizați întregul proces. Este important să se înregistreze cât de mult lichid este consumat și cât de mult urină a fost efectuată pe zi, cantitatea de urină eliminată, dacă există incontinență, în ce condiții urina este eliberată spontan.

Apoi, medicul examinează cavitatea abdominală și constată starea vezicii prin palpare. Când conținutul de urină în el este mai mare de 150 ml, bulele sunt situate deasupra inimii și reprezintă o formare elastică sub forma unei mingi. În timpul screeningului, medicul face o examinare cu două mâini, care se desfășoară pe un scaun ginecologic. În acest fel, este posibil să se evalueze starea în care tonul muscular al zonei perineale este și dacă organele interne au coborât.

Metode de laborator

Puteți examina vezica prin următoarele metode de laborator:

  • analiza generală a urinei;
  • Analiză Zimnitsky;
  • Examen Nechiporenko;
  • numărul total de sânge;
  • secționarea bacteriologică a urinei;
  • uretra frotiu.
Un test de frotiu uretral ajută la eliminarea altor boli.

Când vezica urinară devine inflamată, va fi detectat un număr crescut de leucocite intermediare, iar viteza de sedimentare a eritrocitelor va crește. În patologie, analiza urinei va indica celule albe din sânge, puroi, bacterii și sânge. Un frotiu din uretra este luat pentru a identifica dacă există alte patologii care afectează negativ funcționarea vezicii urinare. Vă permite să determinați dacă microflora organelor interne ale sistemului genito-urinar.

Examenul cu ultrasunete

Vezica urinară la femei și bărbați este examinată prin ultrasunete. Această metodă este nedureroasă și este indicată pentru nou-născuți și copii mai mari. Înainte de efectuarea manipulării, vezica urinară trebuie să fie plină pentru a obține cele mai fiabile informații. Procedura se desfășoară în mai multe moduri:

  • transabdominal (acces prin peretele abdominal);
  • transvaginal (cu ajutorul unui senzor vaginal);
  • transrectal (introducerea senzorului prin rect).

Examenul cu ultrasunete astăzi este cea mai potrivită metodă de diagnostic, care oferă cele mai exacte informații. Cu ajutorul său, prezența tumorilor și a pietrelor în vezică este determinată. În paralel, medicul poate identifica în cazul femeilor abateri în activitatea uterului și a anexelor. Acest lucru vă va permite să alegeți tratamentul cel mai potrivit și mai eficient. Prin traseul transrectal, uretra și uretere situate în partea inferioară pot fi examinate.

Diagnosticul cu raze X

Această metodă de diagnostic este prezentată tuturor pacienților care suferă de patologii urologice. Pentru a obține date fiabile, trebuie să știți cum să vă pregătiți pentru procedură. Înainte de a efectua manipularea, nu puteți mânca legume, produse lactate și alimente care conțin carbohidrați. Pacientului i se face o clismă seara, iar dimineața se prezintă un mic dejun ușor, care constă din ceai și o bucată de pâine. Examenul cu raze X începe cu un instantaneu general al organelor urinare. Astfel, puteți identifica imediat urolitiaza.

specie

Principalele metode de examinare cu raze X includ:

  • excreție urografică;
  • cystography.

Urografia excretoare este utilizată în evaluarea structurii și funcțiilor sistemului urinar. Când țineți pacientul, vărsați intravenos lichidul, care este evidențiat pe raze X. Apoi, la diferite intervale de timp, se fac fotografii, care fac posibilă determinarea modului și a vitezei urinei. Folosind această metodă, medicii identifică o tumoare a vezicii urinare.

Folosind cistografia, medicii reușesc să examineze pe deplin vezica din interior. Procedura se efectuează folosind un agent de contrast, care este introdus în organul intern printr-un cateter. Principalul lucru cu această procedură este de a identifica dacă există o ruptură a peretelui organului și a fistulei.

Scanarea CT - tomografie computerizată

Se recomandă verificarea vezicii prin utilizarea tomografiei computerizate, în care întreaga zonă a organului intern poate fi examinată în detaliu pe un computer. Cu ajutorul tomografiei computerizate, este posibilă combinarea imaginilor unor părți ale unui bule și a structurilor sale într-o singură imagine. Copiilor nu li se recomandă să recurgă la diagnosticarea cu CT, deoarece în timpul procedurii există un efect semnificativ al radiației.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Adesea, vezica este examinată folosind imagistica prin rezonanță magnetică, care utilizează un câmp magnetic care acționează asupra atomilor de hidrogen localizați în țesuturile corpului uman. După efectuarea procedurii și primirea radiației, rezultatul este procesat pe un computer și se examinează starea vezicii. Această metodă este sigură deoarece nu are o sarcină radiantă pe corp.

Imagistica prin rezonanță magnetică este efectuată la pacienții care au suspectat cancer în vezică.

Spre deosebire de tomografia computerizată, RMN furnizează o evaluare mai precisă a stadiului de îngroșare a unei tumori maligne în pereții unui organ intern. Această metodă de diagnostic este foarte informativă și este indicată pentru pacienții din orice grup de vârstă. În viitor, se presupune că imagistica prin rezonanță magnetică va deveni o procedură standard în diagnosticarea bolilor vezicii urinare.

Examinarea radioizotopilor

În diagnosticul radioizotopic al organului intern, pacientul este injectat cu o substanță care este implicată în procesul metabolic. O etichetă radioactivă este atașată la ea pentru a putea detecta anomalii ale fluxului sanguin și o aprovizionare anormală a vezicii urinare. Este posibil să se detecteze refluxul vezicoureteral utilizând renoistografia radioizotopică. În acest caz, în timpul procedurii, observați că semnele radioactive sunt scoase cu urina.

scintigrafie

Scintigrafia radiologică a vezicii urinare este folosită relativ recent și este considerată o metodă modernă de examinare. Cu ajutorul acestei proceduri, medicul examinează starea organului intern, indiferent dacă funcțiile și structura acestuia sunt încălcate. Metoda implică examinarea prin radiație, în care se injectează radioizotopi în organism, datorită acestora, pe ecran este afișată o imagine. Scintigrafia se efectuează cu ajutorul echipamentului medical, numit tomograf gama. Dispozitivul captează radiațiile radionuclidice din corp.

Examenul urodynamic

Diagnosticul urodynamic al vezicii urinare la bărbați și femei vizează studierea mișcării urinei prin sistemul urinar în partea inferioară. Examenul urodynamic este destul de informativ, dar nu toți pacienții reușesc să se supună, deoarece procedura este costisitoare și nu toate clinicile sunt efectuate. Diagnosticarea urodynamică complexă constă în următoarele metode:

  • uroflowmetry;
  • cystometry;
  • urethra profilometry;
  • electromiografie.

Examinările urodynamice se efectuează atunci când pacientul are incontinență urinară sau vezică neurogenă.

Punct de organe interne

Puncția este indicată atunci când pacienții au astfel de boli în care este dificil să se elimine urina sau procesul de urinare devine dificil. Procedura de diagnostic implică puncția vezicii urinare, urmată de îndepărtarea urinei din ea. Puncția este efectuată în sus, pacientul este perforat într-un organ intern cu un ac special. Dacă urina a început să curgă prin ac, atunci acesta indică prezența acestuia în lumenul de organe. După ce vezica urinară este goală, acul este îndepărtat rapid. La locul unde a fost făcută puncția, puneți un autocolant.

Metode de diagnosticare endoscopică

Diagnosticul și terapia endoscopică reprezintă un progres major în medicina modernă. Această metodă este cea mai populară, deoarece arată în mod efectiv anomalii ale organului intern. Diagnosticul endoscopic implică introducerea unui cistoscop în vezică prin uretra. În timpul procedurii, se folosește un gel, care ameliorează durerea. Există astfel de tipuri de diagnostic endoscopic:

Vezică TOUR

Cu ajutorul rezecției transuretrale, medicul examinează vezica pacientului, poate identifica tipul malign, determină starea stratului muscular al peretelui organului. La diagnosticare, pacientul are o poziție de litotomie. Apoi, medicii examinează neoplasmul nou format, structura și mărimea acestuia. După aceea, pacientul este îndepărtat prin electrochirurgie folosind un resectoscop introdus în vezică.

cistoscopie

Acest diagnostic este adesea folosit pentru cistită, urolitiază, tumori maligne și diverticuloză. În timpul procedurii, medicul utilizează un cistoscop, prin intermediul căruia diagnostichează starea vezicii urinare și a uretrei. Femeile sunt prezentate în plus colposcopie, care este similar cu cistoscopia, dar este efectuată pe vagin și colul uterin.

cystochromoscopy

Folosind scopuri cromocistetice, medicii determină un rinichi sau ureter care nu funcționează. Intravenos, se injectează un colorant în pacient, apoi în timpul cistoscopiei, se observă care parte a urinei colorate apare în gură. Dacă urina nu iese după ceva timp, aceasta indică o patologie în ureter.

Biopsie vezică

Când se ia o biopsie, țesutul organului intern este luat pentru a efectua o examinare microscopică. Biopsia vezicii urinare la femei și bărbați se efectuează prin două metode principale:

  1. Utilizarea biopsiei reci implică diagnostic transuretral, în care se utilizează forceps cu linguri cu două linguri. Medicul apoi pătrunde în vezică prin cistoscop și îl examinează.
  2. Biopsia vezicii urinare TURBI este efectuată de către chirurg și, prin urmare, este posibil să se evalueze cu exactitate cât de profund malignația a pătruns și sa răspândit. Această procedură este atât o metodă de diagnosticare, cât și o metodă de tratament.
Înapoi la cuprins

Examenul morfologic

Urma citologie

Un punct important este examinarea citologică a urinei, în care este posibilă diagnosticarea corectă a cancerului în organul intern. Citologia vezicii urinare dezvăluie celule sanguine anormale. Uneori este folosit ca un fel de "frotiu" de urină. Cel mai bine este să analizați materialul colectat dimineața. Această metodă este utilizată atunci când un medic observă un pacient care a suferit o malignitate superficială în vezică.

Examinarea histologică a materialului biopsic al vezicii urinare

Examinarea histologică a materialului obținut prin biopsie se efectuează după înghețarea țesutului obținut dintr-un organ intern. Apoi, un mic strat este tăiat cu un cuțit special, iar materialul este examinat sub microscop. Uneori este necesară o examinare histologică urgentă, care este efectuată direct în timpul operației. Când este programată examinarea planificată, țesuturile sunt plasate într-o soluție specială și apoi scufundate în parafină, produc secțiuni și nuanțe. Examinarea de rutină se efectuează în jur de 10 zile.

Metode de examinare a vezicii urinare

Vezica urinară este un organ care nu este vizibil cu ochiul liber. Fără metode speciale de cercetare, medicul este foarte dificil să determine diagnosticul și să prescrie tratamentul corect. Până în prezent, există 4 metode principale de diagnostic instrumentale care sunt utilizate pentru a identifica diferite boli ale vezicii urinare.

Durerile abdominale și sângele din urină sunt simptome periculoase.

Cele mai grave simptome care fac ca medicii să trimită pacientului la diverse metode instrumentale de examinare a vezicii urinare sunt dureri în abdomenul inferior, mai ales dacă este asociată cu urinarea și apariția sângelui în urină. Deci, poate urolitiază, prezența tumorilor benigne sau a neoplasmelor maligne, anomalii anatomice sau inflamații severe. Cu toate acestea, primul pas în examinare este un test complet de sânge și urină, care sugerează cauza patologiei.

Ecografia vezicii urinare

Mulți oameni au suferit procedura de ultrasunete a vezicii urinare, deoarece această metodă de examinare este cea mai simplă și foarte informativă în ceea ce privește diagnosticarea diferitelor boli ale acestui organ. Examinarea cu ultrasunete este nedureroasă, este efectuată destul de rapid și disponibilitatea metodei este foarte largă: aparatul pentru această manipulare de diagnosticare este disponibil în prezent în majoritatea localităților.

Tehnica

Astăzi, ecografia vezicii urinare poate fi efectuată în două abordări principale: prin rect sau peretele abdominal anterior. A doua metodă este folosită mult mai des decât prima, dar cu acces transrectal, puteți inspecta zonele care sunt slab vizualizate cu cele standard. În fiecare caz, medicul însuși alege un mod mai potrivit de a diagnostica corect.

Indicatii pentru ultrasunete a vezicii urinare

Medicul poate trimite pacientul la o ultrasunete a vezicii urinare în următoarele cazuri:

  • Prezența durerii în abdomenul inferior și urinare.
  • Prezența impurităților în urină: fulgi, sânge etc.
  • Când este detectat în analiza bacteriilor urinare și a globulelor albe din sânge.
  • Dacă suspectați un proces malign.

pregătire

Pentru ca studiul să fie cât mai informativ posibil, este necesară o instruire specială. 1,5-2 ore înainte de procedură, luați o cantitate mare (mai mult de 1 litru) de apă necarbonată. În timpul specificat, lichidul se va acumula în vezică, iar în studiul peretelui său va fi întins maxim. Acest lucru va permite medicului să examineze cu atenție acest organ, să-i evalueze activitatea și prezența structurilor patologice.

Cistoscopia vezicii urinare

Cistoscopia vezicii urinare este atât o metodă de diagnosticare, cât și o metodă terapeutică. Vă permite să evaluați cu atenție structura internă a acestui corp, pentru a identifica prezența pietrelor, a tumorilor și a caracteristicilor anatomice. Cistoscopia vezicii urinare nu este o metodă de examinare de rutină, adică nu este efectuată masiv. Pentru această metodă de diagnostic, avem nevoie de indicații clare.

Tehnica

Un dispozitiv special (cistoscop) este introdus prin uretra în cavitatea vezicii. Medicul poate evalua vizual starea organelor mucoase, ceea ce nu este întotdeauna posibil să se facă cu ajutorul unui ultrasunete convențional. Această procedură este destul de dureroasă, în special pentru bărbați, astfel încât anestezia locală este aplicată folosind un gel special.

Indicatii pentru cistoscopia vezicii urinare

Cel mai adesea, pacienții care au sânge în urină sunt trimise la cistoscopia vezicii urinare și, cu ajutorul ultrasunetelor de rutină ale vezicii urinare, nu a fost posibilă identificarea cauzei exacte a sângerării. Aceasta se poate datora neoplasmului (benign și malign) sau urolitiazei.

În cazul detectării unei tumori sau a unui polip în interiorul vezicii urinare, un cistoscop poate lua un fragment din acest material pentru examinarea histologică. Aceasta va oferi o oportunitate de a determina cu exactitate ce este o neoplasmă și de a decide asupra unor tactici viitoare. Nici o altă metodă nu se poate face mai mult. Uneori, procesele inflamatorii prelungite în vezică conduc la formarea de cicatrici, stricturi sau aderențe care interferează cu fluxul normal de urină. Un cistoscop poate fi de asemenea folosit ca instrument de disecție a acestor cordoane, însă această procedură va fi deja considerată o operație chirurgicală și ar trebui efectuată sub anestezie generală.

Metodele cu raze X ale vezicii urinare

Metoda de cercetare a vezicii urinare este folosită destul de des. Permite evaluarea structurii nu numai a acestui organ, ci și a canalului urinar. Mai corect, această metodă se numește cistografie.

Tehnica

Pacientul este injectat printr-un cateter în vezică prin uretra, iar medicamentul radiopatic este injectat. După aceea, efectuați examinarea cu raze X standard. Fără umplerea cu o substanță specială, vezica din imagine va fi practic invizibilă, iar medicul nu va putea să-și evalueze în mod adecvat structura, deoarece va fi închisă de buclele intestinale și conținutul lor.

Indicații pentru

Examinarea cu raze X a vezicii urinare este efectuată cu corpuri străine suspectate, umflare, urolitiază. Înainte de a începe procedura, este necesar să se clarifice cu pacientul dacă este alergic la o substanță radiopatică. Uneori, pentru acest test special se efectuează. De asemenea, această metodă este contraindicată în cazul leziunilor vezicii urinare (ruptura, leziuni penetrante), proceselor inflamatorii acute în organism.

Tomografia vezicii urinare

Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică a vezicii urinare sunt cele mai diagnostice metode de diagnosticare. Avantajele metodelor sunt neinvazive și nedureroase. Minusuri - accesibilitate scăzută pentru populație: dispozitivul de transport este, de obicei, numai în orașe mari sau, în general, numai în centre regionale. Pentru o zi lucrătoare, medicul poate face o mică cercetare, motiv pentru care rândul său, pentru imagistica gratuită pe calculator sau prin rezonanță magnetică este adesea de câteva luni. Pentru a finaliza acest studiu pe propria cheltuială este o plăcere scumpă.

Pregătirea pentru studiu

Cu o zi înainte de studiu, pacientul nu trebuie să mănânce alimente care cresc formarea de gaze în intestine. Înainte de a începe, medicul poate instala un cateter în vezică pentru a îndepărta urina și a injecta aer. Astfel, structura corpului devine mai distinctă în imaginile din timpul tomografiei.

Indicații pentru

Medicul trimite la un computer sau imagistică prin rezonanță magnetică în cazul în care are îndoieli în diagnostic, există suspiciune de prezență de tumori sau anomalii anatomice ale structurii vezicii urinare. De asemenea, acest studiu este demonstrat celor care au intoleranță la medicamentul cu raze X.

Fiecare metodă are argumente pro și contra, poate fi foarte eficient pentru un pacient și complet nepotrivit pentru altul. Prin urmare, nu trebuie să o alegeți singuri, trebuie să oferiți această ocazie medicului dumneavoastră.